癌症相关死亡人数，15年间增长超20%，哪些癌种死亡率上升了？

12月上旬，发表在顶尖学术期刊《柳叶刀·公共卫生》上的一项研究显示，2020年中国癌症相关死亡人数为240万，相比2005年增加了21.6%，造成的早死疾病负担为5660万人/年，增加了5%。鉴于人口老龄化，预计全球和中国与癌症相关的死亡人数将继续上升，会造成巨大的公共卫生负担。

该研究来自中国疾病预防控制中心慢病中心和首都医科大学公共卫生学院两个团队。研究分析了2005～2020年中国癌症死亡率的发展趋势，评估了每种癌症和各个省份的癌症负担变化情况。研究指出，2005～2020年，中国的癌谱和死亡负担逐渐向高收入国家转变，城市和农村仍存在较大差异。研究建议，需要调整现有的国家癌症防控方案，以减轻肺癌、其他主要癌症和新发癌症的负担。

中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青向《中国新闻周刊》表示，整体来看，目前国内癌症的发病率和死亡率都在上升。年龄越大，死于癌症的风险越高。如果去掉老龄化的年龄因素，近十几年来，国内年轻人群癌症的死亡率已开始缓慢下降。

从“穷癌”向“富癌”转变

全球范围内，癌症已成为主要死亡原因。2021年2月，发表于美国权威医学期刊《临床医师癌症杂志》的一项研究显示，2020年，估计全球癌症新发病例达到1929万例，死亡病例达到996万。其中，中国以457万癌症新发病例、300万癌症死亡病例，均位居全球第一。

“自2010年以来，癌症一直是中国的主要死亡原因，癌症的发病率、死亡率和负担都在不断增加。”前述《柳叶刀·公共卫生》的研究称。该研究使用来自国家死亡率监测系统的癌症死亡率数据，该系统覆盖中国大陆31个省级行政区的605个监测点，占全国人口的24.3%，即超过三亿人被纳入监测。

研究结果显示，整体而言，按照死亡人数排序，2020年，国内肺癌的死亡人数排名第一，高出第二名的肝癌两倍还多。第3～10名分别是胃癌、结直肠癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神经系统癌症、宫颈癌。

2005～2020年15年间，国内的癌症图谱发生了变化。2005年，男性死亡率最高的五大癌症是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌；同年，女性死亡率最高的五大癌症第一、四、五位同男性一致，中间两位分别是胃癌、肝癌。2020年，男性死亡率最高的五大癌症未变，女性则发生了改变，比如肝癌从第三上升至第二，结直肠癌从第五上升至第四，乳腺癌从第六上升至第五，食管癌从第五降至第七。

从该研究可以发现，男性癌症死亡人数远超女性。2020年，240万死于癌症的人中，157万人为男性，占比65%；女性为83万人。就具体癌种而言，除了乳腺癌和宫颈癌，其他癌种男性死亡人数和死亡率均高于女性。无论男性还是女性，肺癌都是最主要死因，男性的死亡率明显高于女性。这种差异通常会被归因于生活方式因素，比如男性吸烟、饮酒人群比例高于女性。

“吸烟和饮酒都致癌。”世卫组织2021年的一篇文章中明确表示，癌症风险从饮用第一克酒精开始，并随着人们饮酒量的增加而增加。与单独饮酒或吸烟的人相比，同时饮酒和吸烟的人患口腔癌、食道癌等的风险增加五倍，重度饮酒和吸烟者的风险高达30倍。据美国疾病控制与预防中心提示，吸烟是肺癌的第一大危险因素。在美国，约80%～90%的肺癌死亡与吸烟有关。

除了性别，前述《柳叶刀·公共卫生》研究还重点关注了年龄、城市与农村地区和各省份癌症情况。研究发现，无论男女，农村地区因癌症导致的死亡率和早死疾病负担都高于城市地区。整体上，城市地区多数癌种的年龄标准化死亡率显著下降，而农村地区超过一半的癌种年龄标准化死亡率仍在上升。

以省份来看，2020年，广西、河北、新疆、河南、青海的男性和江苏、河南、广西、新疆、上海的女性，所有癌症类型的死亡率、早死疾病负担率均有所下降。在大多数省份，扣除人口老龄化因素后，肺癌仍然是主要的癌症类型。在高收入省份，结直肠癌、胰腺癌的年龄标准化死亡率显著增加。

陈万青表示，国内农村的癌种类似于发展中国家的癌谱，比如胃癌、肝癌、食管癌等“穷癌”。城市则接近于发达国家的癌谱，比如乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌等“富癌”。产生这种差异的原因主要在于农村和城市的环境、生活条件、饮食习惯差异等。

值得关注的是，这项研究提到，2005～2020年期间，大多数癌症的年龄标准化死亡率显著下降。但自2005年以来，所有年龄段的癌症死亡人数都有所增加。这主要是由于人口增长和人口老龄化。

中国的人口老龄化问题在加剧。12月13日，民政部公布《2022年度国家老龄事业发展公报》，全国60周岁及以上老年人口2.8亿人，占总人口的19.8%，全国65周岁及以上老年人口抚养比21.8%。前述两项比例，比2021年时的数据分别增加了0.9%和1%。

加强癌症早筛，警惕过度诊断

中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷曾表示，近十年来，国内癌症5年生存率已经从30.9%上升到40.5%，提高了将近10个百分点，但是与发达国家5年生存率还有一些差距。主要原因包括：一方面，国内癌症发病的前几位恶性肿瘤大部分预后较差，比如食管癌、胃癌、肝癌等；另一方面，国家癌症筛查和早诊早治覆盖人群还相对比较少，大众主动参加防癌体检的意识还不够强，大多数患者在发现癌症的时候就已经是中晚期了，因此治疗效果比较差。

2022年4月，美国CDC发布的一篇社论指出，过去 30 年来，美国宫颈癌发病率和死亡率下降了50%以上，这主要归功于阴道镜检查巴氏检测，该检测可以发现早期宫颈癌以及癌前异常。“通过适当的评估、随访和治疗，被诊断患有宫颈癌前病变的女性的生存率接近100%。”该研究写道。

2019年7月，国务院发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出，倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，有序扩大癌症筛查范围。今年6月17日，国务院办公厅发布关于深化医药卫生体制改革2023年重点工作任务的通知，再次明确要求扩大高发癌症筛查覆盖范围，启动县级癌症筛查和早诊早治中心建设试点。

在陈万青看来，早期癌症的诊断需要医生具备专业知识和临床经验，比如肺癌，早期可能最初发现时只是直径几毫米的小结节，如果医生缺乏临床经验，无法准确判断甚至都看不到这个小结节。另外，胃部、食管等部位出现溃疡做内镜检查时，一些早期癌症可能只是在溃疡部位出现颜色变化，有经验的医生能判断出来，但临床经验不足的医生就容易漏诊。“基层地区的癌症早期诊断能力经验不足，专业设备数量也不够。”他说。

值得警惕的是，依据《柳叶刀·公共卫生》上的研究，2020年城市和农村女性宫颈癌的死亡率排名相较15年前都在提高，前者从第九升至第七，后者从第七升至第六。国家卫健委妇幼司司长宋莉今年5月表示，自2009年开始推动实施妇女宫颈癌和乳腺癌的检查项目以来，该项目已覆盖全国2600多个县区市，到目前，已累计开展了宫颈癌免费筛查1.8亿人次，乳腺癌的免费筛查近1亿人次。

北京协和医学院特聘教授、世卫组织全球消除宫颈癌专家组成员乔友林向《中国新闻周刊》表示，虽然“两癌”筛查规模很大，但人群的覆盖率并不高，距离世卫组织建议的适龄妇女70%的“两癌”筛查覆盖率还有很大差距。近年来，扣除人口老龄化因素后，国内宫颈癌的发病率和死亡率一直在上升。

乔友林经常到基层调研和开展人群防治工作。鄂尔多斯市于2016年正式启动35～64岁适龄妇女免费“两癌”筛查。在乔友林看来，虽然鄂尔多斯市有资金支持，但当地缺乏有经验的宫颈癌诊治医生。“想尽快降低宫颈癌的死亡率，重点在于做好筛查。”乔友林说，中国的医疗资源分布不均，西部边远地区医疗服务和诊治水平都跟不上，在那里还有很多女性无法进行规范化的宫颈癌筛查。

在癌症筛查不断推进过程中，诊断不足与过度诊断也凸显出来。乔友林表示，目前国内甲状腺结节、肺结节被过度诊断和过度治疗问题很明显，相关卫生行政管理部门应对此高度重视。2021年4月，发表在《柳叶刀­糖尿病与内分泌学》上的一项研究提到，过去30年间，全球范围内甲状腺癌的发病率大幅上升，尤其是年轻群体，同时甲状腺癌引发的死亡率在几乎所有地方都保持较低水平，或有所下降。一些国家，甲状腺癌的过度诊断病例数占确诊病例的60%～90%。

除了过度诊断，过度治疗也难以避免。2020年发表《中国超声医学杂志》上的一项研究，将2019年1～12月在安徽医科大学第三附属医院超声科接受检查，并进行超声引导下甲状腺细针穿刺的258例患者纳入分析。结果显示，258例甲状腺结节患者中，85例属于甲状腺结节3类，即该类甲状腺结节良性的概率较高,可以不进行手术治疗,暂时观察结节变化即可。“这85例患者中，良性结节占比96.47%，仅3例患者的检查结果为恶性结节。这3例结节均为同一医师诊断所为，可能与该医师对甲状腺结节的恶性程度分级认识不够深入有关。”该研究写道。

生活方式改变，有助于预防癌症

相比肝癌、肺癌等其他癌种，胰腺癌愈后最差，因此被称为“癌中之王”。西安交大一附院肝胆外科主任仵正告诉《中国新闻周刊》，胰腺癌的发病率和死亡率比较接近，确诊后大部分胰腺癌患者的生存期不足一年。胰腺癌起病隐匿，早期诊断很困难。筛查胰腺癌，目前主要依靠影像学诊断等方式确认，比如增强CT、磁共振扫描等。一般没有典型症状的人，很难主动做这样的检查。而对无明显症状的人群进行大规模胰腺癌筛查，会引发人们的疾病焦虑，还可能导致过度检查，增加社会卫生经济负担。

仵正表示，临床上接诊的部分胰腺癌病人确诊时，往往已经处于中晚期。有的患者开始有症状时，还在做B超、普通胃镜等检查，CT和增强CT都没做过，等真正到胰腺外科进行诊治时，出现症状已超过三个月甚至半年。仵正认为，一些特定人群需要定期筛查。比如，有胰腺癌肿瘤家族史家族的人；患显著增加胰腺癌发病率的遗传疾病患者，比如胰腺粘液性囊性肿瘤患者；患一些被认识到癌变率较高的良性肿瘤患者，比如遗传性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎患者等确定有癌前病变的患者等。按这样的办法，整体需要筛查的人群数量小，社会卫生经济负担也低。

在仵正看来，国内恶性肿瘤生存率低的另外一个因素也与不同地区、同一地区不同医院的医疗水平差距较大，部分单位肿瘤诊疗措施欠规范等有关。近几年国家卫健委、国家癌症中心等已经开始开展包括胰腺癌在内的17个恶性肿瘤单病种质控工作，目的之一就是规范恶性肿瘤的诊疗行为，尽量达到同质化，提升国内恶性肿瘤整体预后。

陈万青表示，现在明显感觉到，临床上对癌症的早期检出率在增加，这得益于部分人群健康意识的提高。在他看来，解决癌症负担，不仅靠筛查。生活方式的改变，也有助于预防癌症。他介绍，癌症预防分为三级：一级预防是指病因预防，即尽量避免或减少危险因素暴露，降低癌症发病风险；二级预防指对高危人群进行早期筛查、早期诊断和早期治疗，提高癌症治愈率和生存率，降低癌症死亡率；三级预防指通过合理治疗和康复，缓解癌症患者症状，提高生存率和生存质量。

癌症的发生，并非一蹴而就，成因复杂。从正常细胞演变为癌细胞，再形成危及人体健康的肿瘤，通常需要十年甚至更久。应对癌症最好的办法是预防。“目前，通过避免危险因素和实施现有的循证预防策略，可以预防30%～50%的癌症。”2022年2月，世卫组织曾发文称，通过早期发现癌症以及对癌症患者进行适当的治疗和护理，也可以减轻癌症负担。如果及早诊断并适当治疗，许多癌症都有很高的治愈机会。比如，不使用烟草、保持健康的体重、健康饮食、定期运动、接种HPV和乙肝疫苗等。