详解慢性淋巴细胞白血病的治疗方法(3)

　　四、进展阶段治疗

　　进展阶段一般指有临床症状的Binet分期的A期、B期患者及C期患者，有临床症状的Rai分期的Ⅱ期患者及Ⅲ、Ⅳ期患者。临床症状包括B症状，血细胞减少（不包括自身免疫性溶血性贫血）引起的表现和淋巴结、肝、脾大。

　　治疗可采用化疗，常用嘌呤衍生物如氟达拉滨，可抑制腺苷脱氢酶。完全缓解率为50%-90%。剂量为25～30 mg/（m2·d），连用5日，每隔4周重复一次;也可用苯丁酸氮芥，剂量6—10 mg/d，口服，1～2周后减量至2～6 mg/d。一般用药2～3周后开始显效，2—4个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，有效率为50%，完全缓解率为15%-25%。注意每周检查血常规，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。对C期患者，苯丁酸氮芥合并泼尼松（10～20 mg/d）疗效较单用苯丁酸氯芥为好。

　　年龄≤65岁、各脏器功能良好或年轻的患者常将氟达拉滨作为一线用药，因其较苯丁酸氮芥相比，有更高的完全缓解率和无病生存率。联合环磷酰胺即FC方案：氟达拉滨25 mg/（m2·d），连用3日;环磷酰胺250 mg/（m2·d），连用3日，较单一用药的完全缓解率更高，但毒性也增大。

　　对于65岁以上老年人，因氟达拉滨具有骨髓和免疫双重抑制的副作用，继发感染致死亡率增高，故常选苯丁酸氮芥作为一线用药。

　　五、二线治疗

　　初始治疗12个月后疾病复发或进展可能重复一线用药依然有效;如果12个月内疾病复发或进展，或者对一线治疗无反应，可考虑二线药物。

　　如一线应用苯丁酸氮芥，二线可选用氟达拉滨;单用氟达拉滨治疗的难治性慢淋，可联合环磷酰胺、米托蒽醌（FC或FCM方案）;难治性慢淋还可应用阿仑单抗，其是一种免疫调节剂，主要用于干细胞和实性器官移植中抑制淋巴细胞CD52抗原，因能导致T细胞缺失，故可能增加侵袭性真菌感染发病的危险。能否行大剂量化疗后的自体或异基因移植目前尚无定论。

　　六、并发症及处理

　　1.感染

　　是CLL最常见的并发症，占CLL相关死因的50%。感染与疾病晚期、患者高龄、以往化疗的次数和药物（糖皮质激素、氟达拉滨、抗CD20单抗、抗CD52单抗等）、疗效不佳、低丙种球蛋白血症（IgG水平减低）、持久而严重的中性粒细胞减少、CD4细胞减少和肾功能不全等多种因素相关。机会性感染常见于氟达拉滨和抗CD52单抗治疗后。感染源常为细菌（革兰阴性菌为主）、真菌（曲霉菌、隐球菌和肺孢子菌多见）和病毒（如带状疱疹病毒和巨细胞病毒）。丙种免疫球蛋白（0.4g/kg，每3周1次，静脉注射）可明显减少低丙种球蛋白血症患者的细菌感染。预防性应用抗病毒和抗真菌药物已作为氟达拉滨或抗CD52单抗标准治疗的一部分，并持续至化疗结束后1年。